Аппендицит: диагностическая система
Alvarado и ее модернизация,
а также возможности консервативной терапии.
(литературный обзор - эссе)

В.К. Шатобалов
Городская клиническая больница, Новокузнецк, Россия.
(shatobalov @ yandex.ru)
Скачать статью в .doc    



Содержание
Введение
Функции аппендикса
Острый аппендицит
Этиология и патогенез ОА.
Классификация ОА
Процессы восстановления после ОА.
Рецидивирующий и гранулематозный аппендицит
Первично-хронический аппендицит
Результаты лечения в до хирургический и хирургический периоды.
Лапароскопическая аппендэктомия
Диагностика ОА.
Методы диагностической визуализации (КТ, ДЛ) и СБО Alvarado.
Интерпретация результата и диагностический мониторинг.
Терапевтические методы лечения в антибактериальный период.
СБО Alvarado и диагностика ГА.
Варианты терапии аппендикулярного инфильтрата (АИ).
Консервативная терапия интраабдоминальных абсцессов (ИА).
Глюкокортикостероиды (ГКС) в терапии ОА.
Заключение.
Литература
 

Классификация ОА

Есть более полутора десятка классификаций, написанных хирургами, и всего несколько классификаций, написанных патологами.

За какими специалистами должна сохраняться приоритетность в создании новых классификаций - клиницистами или патологами?

Уже во времена первого знакомства с аппендицитом McBurney писал, что "поставить диагноз патологоанатомических изменений в отростке на основании клинических данных нельзя". По мнению патолога П.Ф. Калитеевского, "клинически определить форму ОА… с достоверностью нельзя не только до операции, но и на основании внешнего вида отростка. И только патолог с помощью микроскопа, притом иногда с большими затруднениями, может этого достигнуть" [18].

В монографиях, написанных клиницистами, приводится следующая классификация ОА: катаральный (поверхностный, простой), деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфоративный) [20,24,29].

Принять классификации, патогенез ОА в изложении хирургов сложно. Хотя клиницисты и называют свои классификации клинико-морфологическими, но материал патологов в их изложении зачастую подается не точно или просто искажается. Например, в классификациях, написанных клиницистами, катаральный и простой (поверхностный) аппендицит отождествляются, хотя патологи их разделяли. Так о катаральном аппендиците четко и ясно писал И.В. Давыдовский: "Катаральный аппендицит, как правило, не имеет отношения к классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, ни начальной фазой, ни формой последнего… Вероятнее всего, что здесь имеет место отражение общего катарального состояния толстого кишечника или его части" [12]. А.И. Абрикосов в своей классификации, которая была и остается наиболее удачной из всех написанных, не выделял катаральный аппендицит [1].

I. Поверхностный аппендицит - первичный аффект.
II. Флегмонозный аппендицит:
1) простой флегмонозный;
2) флегмонозно - язвенный;
3) апостематозный: а) без прободения, б) с прободением.
III. Гангренозный аппендицит:
1) Первичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением.
2) Вторичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением.

Далее, следует коснуться форм и стадий ОА.

В 70-80-х годах прошлого столетия возникла полемика между хирургами. Одни стали отрицать стадийность, выделяя только отдельные формы аппендицита, другие признавали стадийность, но отрицали отдельные формы. Дискутировали в основном клиницисты, к сожалению, не опираясь на работы патологов [9,23,26].

И.В. Давыдовский выделял 2 формы ОА: "Под формами следует подразумевать особые черты процесса, уклонения его от типового развития или с самого начала, или в дальнейшем течении. Сюда относится гангренозный аппендицит, а также абортивные формы аппендицита, ограничивающиеся формированием ряда поверхностно лежащих первичных аффектов без дальнейшего их развития в язвенные и флегмонозные процессы [12].

Исследования последних лет подтверждают эту точку зрения. Так по гипотезе Edward Livingstone (Техасский Университет, США, 2009г.) - перфорация воспаленного отростка происходит не всегда, не зависимо от того, как много времени прошло от начала заболевания. Не перфорирующее воспаление аппендикса связывается с вирусной инфекцией [71].

Воспалительный процесс чаще начинается в дистальной части отростка, где микроскопически выявляется первичный аффект в виде дефекта из фибрина и лейкоцитов. Так возникает простой (поверхностный) ОА [1,12].

Визуально отросток не изменен, поэтому клинически трудно отличить дебют ОА со структурными очаговыми изменениями в виде первичного аффекта от вторичных, реактивных изменений, возникающих при заболевании кишечника или других органов [18].

На данном этапе простой аппендицит является первоначальной стадией, а при спонтанном разрешении - отдельной формой.

Если процесс прогрессирует, то несколько первичных аффектов сливаются, и все слои отростка оказываются, инфильтрированы лейкоцитами. Эта стадия обозначается как простой флегмонозный (по А.И. Абрикосову) аппендицит. Это этапы двух стадий без деструктивных явлений. Об этом пишет и хирург О.Е. Нифантьев "Когда речь идет о простом флегмонозном аппендиците, то предполагается морфологическая форма, не сопровождающаяся деструкцией тканей" [24].

Надо отметить, что ни А.И. Абрикосов, ни И.В. Давыдовский не использовали термин деструкция. Его впервые ввел в 1906г. Sprengel в своей морфологической классификации, где он подразделял аппендицит на 2 группы:

1) простой (поверхностный), включающий и флегмону;
2) деструктивный некротический и прободные формы.

Позднее к деструктивному аппендициту стали относить, как пишет хирург А.А. Русанов "не только гангренозный аппендицит, но и флегмонозный во всех видах" [29].

При простом флегмонозном аппендиците можно увидеть легкую гиперемию, минимальную отечность; при пальпации напряженность, ригидность. При УЗИ исследовании, тем более лапароскопии, данная стадия диагностируется. Чувствительность УЗИ при верификации аппендицита около 80%, а специфичность - 85%. Видеолапароскопия обеспечивает в 98,1% случаев визуализацию отростка и постановку правильного диагноза [32,33,41].

При дальнейшей прогрессии ОА развиваются деструктивные варианты: флегмонозно-язвенный, апостематозный, эмпиема отростка.

Любой вариант деструктивного аппендицита может сопровождаться массивными кровоизлияниями в стенку и в просвет отростка. Тогда он имеет темно-красный, зеленовато-красный или черно-красный цвет. "Гангренозный" вид отростка обусловлен лишь изменением пигмента крови под воздействием газов кишечника, в основном серосодержащих [18].

Теперь коснемся второй, изначально гангренозной формы ОА, протекающей без предшествующих стадий. Она развивается или вследствие ангионевротического стаза, что ведет к омертвению и гангрене (первичный, ранний гангренозный аппендицит), что бывает редко, или возникает вследствие воспалительного тромбоза сосудов (тромбартериит и тромбофлебит) отростка, что также приводит к его гангрене (вторичный гангренозный аппендицит) [1,12]. При осмотре аппендикс выглядит дряблым, зеленовато - серым или черным, издает гнилостный запах [18].


Назад   Дальше