Аппендицит: диагностическая система
Alvarado и ее модернизация,
а также возможности консервативной терапии.
(литературный обзор - эссе)

В.К. Шатобалов
Городская клиническая больница, Новокузнецк, Россия.
(shatobalov @ yandex.ru)
Скачать статью в .doc    



Содержание
Введение
Функции аппендикса
Острый аппендицит
Этиология и патогенез ОА.
Классификация ОА
Процессы восстановления после ОА.
Рецидивирующий и гранулематозный аппендицит
Первично-хронический аппендицит
Результаты лечения в до хирургический и хирургический периоды.
Лапароскопическая аппендэктомия
Диагностика ОА.
Методы диагностической визуализации (КТ, ДЛ) и СБО Alvarado.
Интерпретация результата и диагностический мониторинг.
Терапевтические методы лечения в антибактериальный период.
СБО Alvarado и диагностика ГА.
Варианты терапии аппендикулярного инфильтрата (АИ).
Консервативная терапия интраабдоминальных абсцессов (ИА).
Глюкокортикостероиды (ГКС) в терапии ОА.
Заключение.
Литература
 

Варианты терапии аппендикулярного

инфильтрата (АИ).

АИ выявляется у 2 - 6% больных с ОА. Лечение АИ разработано Oshser в начале 20 века. В острый период проводится консервативная терапия, а через 6 - 8 недель выполняется плановая аппендэктомия. Эта схема лечения является общепризнанной и используется во многих странах мира [45,46,51,52].

Вместе с тем, появились сторонники проведения экстренного оперативного вмешательства в острый период при АИ. Их доводы: значительно уменьшается общее пребывание в больнице, т.к. исключается необходимость в повторной госпитализации [46].

По данным A. Kaminski и соавт. (США), проводившими исследование с 1992 по 2004гг., из 32938 больных с ОА, прооперировано 31926 (97%), консервативная терапия проведена по поводу АИ у 1012 (3%) больных. Из них 20 пациентов были утеряны. Из 992 пациентов, которые наблюдались, плановая аппендэктомия выполнена у 148 (15%) через 6-8 недель, а 844 (85%) оставались под наблюдением от 6 мес. до 12 лет.

Итог. Рецидив возник у 39 (4,6%) больных, в среднем, через 15 мес. Аппендэктомия была выполнена у 26 (66,6%) пациентов, а 13 (33,4%) больным повторно проведена консервативная терапия. В последующем рецидивы у них не отмечены [45].

Сходные данные получены в течение последнего десятилетия в проведенных 8 когортных, многоцентровых и одном рандомизированном исследовании, которые позволили прийти к следующему выводу - рецидивы редки, не более 5 - 10%, протекают мягче и в среднем возникают через 6 - 8 мес. после лечения. Гистоморфологические исследования показали, что после консервативной терапии восстанавливается нормальная структура отростка более чем в 90% случаев. Риск же возникновения осложнений после плановой аппендэктомии составляет 15 - 18%, а после экстренной операции повышается до 33,3% [55,58].

Вывод исследователей. Экстренная и плановая операции не оправданы [45,46,51,52].

Рекомендации. При рецидиве АИ должна проводиться консервативная терапия. Для исключения другой патологии отростка (опухоль, болезнь Крона, дивертикулез и др.) пациентам старше 40 лет рекомендуется проведение дополнительных исследований: УЗИ, КТ, колоноскопия [51]. По данным Сеульской университетской клиники вышеперечисленная патология выявляется у 12% больных в возрастной группе старше 40 лет с АИ и аппендикулярным абсцессом [56].

Консервативная терапия интраабдоминальных абсцессов (ИА).

ИА поддиафрагмальной или иной локализации обычно развиваются после операции на гангренозном, перфоративном аппендиците. Локализация уточнятся с помощью УЗИ. Необходимости в повторном экстренном оперативном лечении не возникает, поскольку практически все абсцессы в полости таза прорываются в близрасположенную петлю кишки и спонтанно разрешаются. При поддиафрагмальной локализации абсцесса необходимо хирургическое дренирование [7].

Рандомизированнное исследование, где сравнивалось консервативное и оперативное лечения ИА, проводилось в педиатрической клинике в Тунисе с 2002 по 2007гг. Всего пролечено 14 детей в возрасте от 2 до 14 лет с ИА, возникшими после выполнения аппендэктомии у 1400 детей. Семь детей прооперированы, а семь пролечены консервативно. АБТ проводилась цефотаксимом 100 мг/кг/сут. + гентамицин 3-5 мг/кг/сут. + метронидазол 20-30 мг/кг/сут. Эффективность оценивалась по клиника - лабораторным данным. УЗИ - исследование проводилось каждые 4 дня. АБТ отменялась через 48 часов после нормализации температуры и показателей гуморальной активности (СРБ, лейкоцитов) , а также отсутствии визуализации абсцесса (абсцессов) по УЗИ. Продолжительность госпитализации в среднем составила 10,3 дня. Контрольные исследования проводились через 15 и 90 дней после выписки. Консервативное лечение оказалось успешным у 6 (86%) больных. На 5 сутки прооперирован 1(14%) больной с множественными абсцессами, один из которых был размерами 6,5 Х 8 см. Средняя продолжительность госпитализации на консервативной терапии составила 10,28 дня. Оперативное лечение оказалось успешным у всех больных. Продолжительность госпитализации составила в среднем 13 дней [59].

В Сеульской университетской клинике исследование проводилось с января 1999г. по февраль 2008г. Оно включало 76 больных. Средний возраст 50,8 лет. Соотношение мужчин и женщин 39:37. Экстренная операция проведена 28 (36,8%) больным. По данным КТ или УЗИ исследования ИА выявлен у 26 (93%), а АИ - у 2 (7%) больных. Средний размер абсцессов 4,2 см. Поступали в среднем через 6,8 дней от начала заболевания. Консервативная терапия проведена 48 (63,2%) больным. Средний срок поступления 9,7 дней. ИА выявлен у 45 (93,7%), АИ - у 3 (6,3%) больных. Средний размер абсцессов - 4,4 см. Из них 20 (41,7%) пациентам провели только АБТ, а 28 (58,3%) - АБТ + чрезкожный дренаж под контролем УЗИ.

Итог. После экстренной операции осложнения выявлены у 3 из 28 (10,7%) больных. Из них у 2 - раневая инфекция, у 1- сепсис с летальным исходом. Консервативная терапии оказалась успешной у 44 из 48 (91,7%) больных. А 4 (8,3%) пациентам потребовалась операция из - за формирования кишечных свищей после чрезкожного дренирования. Плановая операция была выполнена у 26 (54,2%) пациентов, в среднем, через 18 дней от начала проведения консервативной терапии. Послеоперационные осложнения отмечены у 4 (15,3%) больных. Из них у 3 - раневая инфекция, у 1 - кишечная непроходимость. Без хирургического вмешательства в течение 37,8 мес. наблюдались 22 (45,8%) человека. Рецидив отмечен у 3 (13%), в среднем, через 56,7 дня. Проведена операция. Таким образом, осложнения после проведения экстренных и плановых операций возникли у 25,3% больных, а при проведении консервативной терапии - у 21,3%. пациентов [56].

Выводы специалистов, проводивших исследование. При консервативной терапии ИА короче срок госпитализации, меньше осложнений, рецидивы редки и поэтому нет необходимости в плановой операции. Рекомендовано рассматривать ее как терапию первой линии [56,59].


Назад   Дальше